• 07/03/2022

TAKINTI-ZORLANTI BOZUKLUĞU (OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK) ve İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR

Bu kısımda 3 bozukluğu ele alacağız:

• Obsesif kompulsif bozukluk (OKB)
• Beden dismorfik (algı) bozukluk (BDB)
• Biriktirme bozukluğu

Takıntı-Zorlantı Bozukluğu (OKB) DSM-V Kriterleri:

A. Takıntıların (obsesyonların), zorlantıların (kompulsiyonların) ya da her ikisinin birlikte varlığı:

Obsesyonlar (1) ve (2) ile tanımlanır:

1. kimi zaman zorla ve istenmeden geliyor gibi yaşanan, çoğu kişide belirgin bir kaygı ya da sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, itkiler ya da imgeler.

2. kişi, bu düşüncelere, itkilere ya da imgelere aldırmamaya ya da bunları baskılamaya çalışır ya da bunları başka bir düşünce ya da eylemle yüksüzleştirme (bir kompulsiyonu yerine getirerek) girişimlerinde bulunur.

Kompulsiyonlar (1) ve (2) ile tanımlanır:

1. kişinin obsesyonuna tepki olarak ya da katı bir biçimde uyulması gereken kurallara göre yapmaya zorlanmış gibi hissettiği yinelemeli davranışlar (örn. el yıkama, düzenleme, denetleme gibi) ya da zihinsel eylemler (örn.dinsel değeri olan sözler söyleme, sayı sayma, sözcük yineleme).

2. bu davranışlar ya da zihinsel eylemler, yaşanan kaygı ya da sıkıntıdan korunma ya da bunları azaltma ya da korkulan bir olay ya da durumdan sakınma amacıyla yapılır; ancak bu davranış ve zihinsel eylemler, yüksüzleştireceği ya da korunulacağı tasarlanan durumlarla gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir ya da açıkça aşırı bir düzeydedir.

Not: Küçük çocuklar bu davranışlarının ya da zihinsel eylemlerinin amaçlarını dile getiremeyebilirler.

B. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar kişinin zamanını alır (örn. günde bir saatten çok zamanını alır) ya da klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ya da toplumsal, mesleki alanlarda veya önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur.

C. Obsesyon-kompulsiyon belirtileri, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.

D.Bu bozukluk başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz (yaygın anksiyete boz., vücut dismorfik boz., biriktiricilik, saç yolma boz., deri yolma boz., yeme boz.’daki törensel yeme, yaygın gelişimsel boz., patolojik kumar, hipokondri, cinsel sapkınlık boz-parafililer, davranım boz., psikotikboz.daki sanrılar)

Beden Algısı Bozukluğu (Vücut Dismorfik Bozukluğu) DSM-V Tanı Kriterleri:

A. Dış görünümünde, başkalarınca gözlenebilir olmayan ya da başkalarınca önemsenmeyecek, bir ya da birden çok kusur ya da özür algılama düşünceleri ile uğraşıp durma.

B. Kişi, bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman, dış görünümüyle ilgili kaygılarından ötürü yinelemeli davranışlarda (örn. aynaya bakıp durma, aşırı boyanma, derisini yolma, güvence arayışı) ya da zihinsel eylemlerde (örn.dış görünümünü başkalarıyla karşılaştırma) bulunur.

C. Bu düşünsel uğraşlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal ya da mesleki ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında düşmeye sebep olur.

D. Dış görünümle ilgili bu düşünsel uğraşlar, bir yeme bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri olan bir kişide, vücut yağı ya da ağırlığı ile ilgili kaygılarla daha iyi açıklanamaz.

Biriktiricilik Bozukluğu

A. Gerçek değeri ne olursa olsun, sahip olduklarını elden çıkarmakla ya a onlarla ilişkisini kesmekle sürekli olarak bir güçlük çekme.

B. Bu güçlük, söz konusu nesneleri saklamanın gerekliliği algısından ve onları elden çıkartmanın yarattığı sıkıntıdan kaynaklanır.

C. Sahipolduklarını elden çıkarma güçlüğü, bu nesnelerin birikmesi ile sonuçlanır, dolayısıyla bunlar yaşam alanlarını kaplar, ortalığa yığılır ve büyük ölçüde kullanım amaçlarından uzaklaşır. Yaşam alanlarında yığıntı yoksa, bu ancak üçüncü kişilerin (örn.aile bireyleri, temizlikçi, yetkili kişiler) girişimleriyle sağlanmıştır.

D. Biriktiricilik işlevselliği bozlmaktadır.

E. Biriktiricilik başka bir sağlık durumuna bağlanamaz (beyin yaralanması, Prader-Willi Sendromu gibi)

F. Başka bir ruhsal bozukluk ile daha iyi açıklanamaz (OKB, majör depresif bozukluk, psikoz, yaygın gelişimsel bozukluklar)

Trikotillomani (Saç Yolma Bozukluğu)

A. Saç yitimi ile sonuçlanacak biçimde kişinin yineleyici olarak saçını yolması.

B. Yineleyici olarak saç yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleri

C. İşlevsellik bozulması

D. Saç yolma ya da saç yitimi başka bir sağlık durumuna bağlanamaz (örn. dermatolojiyle ilgili bir durum)

E. Saç yolma, başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz (örn. vücut dismorfik bozukluk)

Deri Yolma Bozukluğu

A. Deride berelenme (lezyon) ile sonuçlanan yineleyici deri yolma.

B. Yineleyici olarak deri yolmayı azaltma ya da durdurma girişimleri.

C. İşlevselliğin bozulması.

D. Bir maddenin (kokain gibi) ya da başka bir sağlık durumunun (uyuz gibi) fizyolojik etkilerine bağlanamaz.

E. Başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle daha iyi açıklanamaz (örn. psikoz, vücut dismorfik boz., yaygın gelişimsel bozukluk, intihar amaçlı olmaya kendini yaralama davranışı)

OKB devam

• Obsesyonların kendi zihninin ürünü olduğuna dair bir dereceye kadar farkındalık olması gerekmekte (örn. zihnime sokuldu sanrısı olmamalı)
• Çok sıkıntı yaratan bir bozukluk.
• Ortalama prevalans(yaygınlık) %2; insidans %1
• K:E = 1:1.4
• Genellikle stres yaratan bir olaydan sonra erken yetişkinlik döneminde başlar (hamilelik, doğum, aile çatışmaları, iş sorunları v.b.)
• Erken başlangıç erkeklerde daha sık ve kontrol etme kompulsiyonu şeklinde; geç başlangıç kadınlarda daha sık ve temizlik kompulsiyonları tarzında.
• Çocuklarda da azımsanamayacak kadar fazla görülmekte; belirtiler yetişkininkine çok benzemekte.
• Çoğu vakada aşamalı bir başlangıçtan sonra şiddetti arttığında kronikleşmeye başlar. Genellikle belirtilerin şiddetti inişli çıkışlıdır.
• Depresyon-OKB %80
• Kaygı bozuklukları ile de komorbiditesi yüksek (panik bozukluk, fobiler) (1/3)
• Kişilik bozukluklarıyla da komorbiditesi yüksek (panik bozukluk, fobiler) (1/3)
• Madde de yaygın görünmekte.
• Klinik olarak en sık görülen obsesyonlar; bulaşma, cinsellik-saldırganlık içeren obsesyonlar, kendine-başkasına zarar verme konusunda korkular, dini obsesyonlar, simetri, düzen
• Obsesyonlar; aşırı şüphecilik, erteleme ve kararsızlık gibi görünümler de alabilmektedir.
• En sık görülen kompulsiyonlar; temizlik, düzenleme-dizme, sayı saymak, kontrol, tekrarlama, bedenin bir bölgesine dokunma
• Pek çok kişi birden fazla ritüel bir arada görülür. Bu ritüeller bazen şaşırtıcı tekrar sayılarına ulaşabilir (dişi 450 kez fırça darbesi, her lokmayı 300 kez çiğneme, eli 200 kez ovalamak gibi)
• Kompulsiyonların derecesi-şiddetti vakadan vakaya değişmektedir.
• Yemek yeme, kumar, içki içme, alış veriş gibi tekrarlayan törensel takıntılı davranışlar kompulsiyona girmez! = egoya yabancı değil ve zevk vermekte
• Ailedekilerde de oldukça öfke-suçluluk karışımı duygular uyandıran bir bozukluk = bazı aile terapistleriokb’nin aile sorunları ile iç içe olduğunu ve hatta aslında sorunların bir anlamda yerine geçtiğini bildirmekteler.
• Prognoz => çoğu kronik seyreder; dönem dönem yakınmalar azalır hatta ortadan kaybolur ama sonra tekrar alevlenir. Tam remisyon oranları %20-35 arası rapor edilmekte.

OKB ETİYOLOJİ

1. Psikanalitik

• Obsesyon ve kompuksiyon benzerdir. İkisi de katı tuvalet eğitimi sonucunda kontrol edilemeyen cinsel ya da saldırgan dürtüsel kuvvetlerin sonucudur.
• Kişi anal dönemde saplanmıştır.
• Gözlenen belirtiler id ve savunma mekanizmaları arasındaki çatışmaların sonucunu temsil eder.
• Örneğin, anal dönemde saplanmış olan bir kişi karşıt tepkiler geliştirerek kirletme dürtüsünü aşırı düzenli-temiz olarak engellemeye çalışır.
• Alfred Adler = ana-babaların aşırı hükmediciliği sonucunda yeterlik duygusu geliştirememelerinden doğan bir patolojidir. Aşağılık duygularıyla yüklü olan bu kişi, bilinç dışında, kendisini yeterli hissedebileceği ve kontrol edebileceği bir alana sahip olabilmek için kompulsifritüellere başvurur.

1. Bilişsel Davranışçı Kuram

• Davranışçı görüş = okb, sonuçlarının pekişmesiyle öğrenilen davranıştır.
• Başka bir görüşe göre, nötr uyarıcılar klasik koşullanma yoluyla korkutucu düşünce ya da deneyimlerle bağdaştırılır ve kaygı yaratmaya başlar. Örneğin, kapı kolları korkutucu kirlenme düşüncesiyle ilişkilendirilir.
• Bir kere bu koşullanma oluştuğunda artık kalıcıdır ve her kapı kolu tutulduğunda oluşan yoğun kaygı el yıkama davranışı ile azalmaktadır; kaygıyı azalması-pekiştirici etkisi sonuçlardan biridir (örn; temizlik, kontrol)
• Ama bu görüş yine de çok güçlü değil; örneğin, neden bazı hastalarda kompulsiyonların hiç görülmediğini iyi açıklamamakta.
• Yapılan davranışı hatırlama güçlüğü? Gerçeklik-imgelem arasında ayrım yapmada güçlük? = hafıza problemi mi?
• Peki ya obsesif düşünceler nasıl açıklanacak? Normal insanlarda da vardır ama kişi bundan istediği zaman uzaklaşabilir ve uyandırdığı anksiyete katlanılabilir düzeydedir. OKB’lilerde ise belki de çocukluk deneyimleri bazı düşüncelerin tehlikeli ya da kabul edilemez olduğunu öğretmiştir kişiye. Obsesif kişi aktif olarak bunları bastırmaya çalışsa da başarısız olmaktadır.
• «beyaz ayı deneyi» = Bastırmaya çalışmak daha çok akla gelmesine sebep oluyor; paradoksal etki
• Ayrıca hoşa gitmeyen düşüncenin bastırılması şiddetli duyguları ortaya çıkartmakta = olumsuz duygudurum artmakta
• Sorumluluk değerlendirmeleri = düşünmek yapmak ile eşit ahlaki olarak
• Zarar vermeyle ilgili şişirilmiş sorumluluk duygusu = kompulsiyonlar da bundan korunmak için yapılan önlemler
• Hepimiz zaman zaman istem dışı düşünceler deneyimleriz. Peki bu şeyi düşünmeyi nasıl bırakıyoruz ya da temizlik davranışını nasıl sonlandırıyoruz? Çevrede durmamız işaret eden bir sinyal yoktur => «sezgisel durağanlık» (bu kadar yeter) =>OKB’de burada bir sorun var; içsel bir tamamlama algısı oluşmuyor

1. Biyolojik Görüş

• Ensefalit, kafa yaralanmaları ve beyin tümörlerinin okb ile ilişkisi gösterilmiştir.
• Frontal lob ve basalganglia

TEDAVİ

• Psikolojik bozuklukların içinde tedavisi en güç olanlar arasında.
• Psikanalitik tedavisi, fobi ve yaygın ankisyete bozukluğunda uygulanan teknik ve temel rasyonel açısından oldukça benzerdir. Bastırmanın kaldırılması ve hastanın gerçek korkusuyla yüzleşmesiyle itki doyurulacaktır.
• Girici düşünceler ve karşı koyması güç davranışlar terapötik değişim için uygun hedef değildirler; ego savunmalarıdır, bastırılmış çatışmadan korunmaktadır.
• Ama klasik analitik tedavi OKB tedavisinde etkili değil; bu fark edilince yeni kuşak analistler davranışçı teknikeri de tedavinin içine yedirip, daha aktif bir yaklaşım sergileme eğilimi göstermişlerdir. Mesela serbest çağrışım… Savunmayı bırakması için yüreklendirme, içgörü kazandırma, belirsizliği tolore etmelerini güçlendirme
• Kompulsifritüellerin en sık ve en kabul göre tedavisi, Meyer’in (1966) öncülüğünde ortaya atılan, davranışın engellenmesiyle beraber maruz bırakma yönteminin kullanılmasıdır («tepki engellemeli maruz bırakma»)= rasyonel kaygının sönmesi
• Çok zorlu bir süreç, hastaların çoğu tedaviyi yarım bırakmaya çalışır = tedavisindeki en önemli sorunda budur.
• OKB hastaları, ertelemeye, değişmeye ve başkalarının kendilerini kontrol etmesine karşı aşırı hassasiyet gösterme eğilimindedirler.
• Ağır vakalarda hospitalizasyon önerilir.
• Biyolojik tedavi = SSRI ve trisiklikantidepresanlar (klomipramin türevleri; Anafranil gibi) => %50 belirti azalışı
• Çift kör çalışmalar bu grup ilaçların yararlı olduğunu göstermiş. Ama asıl iyi gelen trisiklikler.
• Davranış engellenmesi tedavisine eklendiğinde ne oluyor ona da bakılmış = eklenip eklenmemesi farklılık yaratmamış ama depresif belirtiler açısından +
• Bu bulgu OKB hastalarının sıklıkla depresyon tanı kriterlerini de karşılaması açısından önemlidir. Ayrıca, depresyonun bu hastalarda ikincil tanı olduğunu ve OKB yüzünden çıktığını da düşündürmektedir.
• Psikolojik tedavilere göre biyolojik tedaviler kesildiğinde nüks oranı çok daha fazla.
• Hem biyolojik hem de psikolojik tedaviler farklı yönlerden beyindeki aynı bölgeye etki etmekte; caudetenecleus (PET’deki bu aktivite değişikliği bir tek iyileşen hastalarda çıkmış)
• Beyin ameliyatı; singulatomi = corpuscallosum’un yakınındaki singulum’daki beyaz maddenin 2-3 cm tahrip edimesi